tumores gliales

Tumores gliales

Clasificación
La siguiente clasificación se basa en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los tumores del sistema nervioso central.El método de la OMS incorpora e interrelaciona morfología, citogenética, genética molecular y marcadores inmunológicos en un intento por formular una clasificación celular que se aplique universalmente y que sea válida desde el punto de vista del pronóstico. Se dejaron de lado intentos anteriores por crear una clasificación sobre la base de la clasificación TNM: el tamaño del tumor (T) es menos relevante que la histología y la ubicación del tumor, el estado nodular (N) no corresponde porque el cerebro y la médula ósea no tienen sistema linfático y la diseminación metastásica (M) es aplicable en raras ocasiones dado que la vida de la mayoría de los pacientes con neoplasias del sistema nervioso central (SNC) no se prolongan lo suficiente para que se desarrolle una enfermedad metastásica.
La clasificación en grados de la OMS para los tumores del SNC establece una escala para determinar la malignidad según las características histológicas del tumor.Los grados histológicos son los siguientes:
El grado I de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.
El grado II de la OMS incluye lesiones que por lo general son infiltradoras y de baja utilidad mitótica pero que recurren. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de malignidad.
El grado III de la OMS incluye lesiones de malignidad histológica probada en general en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.
El grado IV de la OMS incluye lesiones que presentan actividad mitótica propensas a la necrosis y, en general, asociadas con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad.
El siguiente esquema es una adaptación de la clasificación de la OMS. Los tumores de origen glial se agrupan bajo un encabezado común, y se han excluido los tumores restringidos al sistema nervioso periférico.
Tumores neuroepiteliales.
1. Tumores gliales.
1. Tumores astrocíticos.
1. Astrocitoma pilocítico.
2. Astrocitoma difuso (incluso el fibrilar, protoplásmico y gemistocítico).
3. Astrocitoma anaplásico.
4. Glioblastoma (incluso el de células gigantes y gliosarcoma).
5. Xantoastrocitoma pleomórfico.
6. Astrocitoma subependimario de células gigantes.
2. Tumores oligodendrogliales.
1. Oligodendroglioma.
2. Oligodendroglioma anaplásico.
3. Gliomas mixtos.
1. Oligoastrocitoma.
2. Oligoastrocitoma anaplásico.
4. Tumores ependimarios.
1. Ependimoma mixopapillar.
2. Subependimoma.
3. Ependimoma (celular, papilar, de células claras y tanicítico).
4. Ependimoma anaplásico.
5. Tumores neuroepiteliales de origen incierto.
1. Astroblastoma.
2. Glioma coroide del tercer ventrículo.
3. Gliomatosis cerebri.
2. Tumores neuronales y mixtos neurogliales
1. Gangliocitoma.
2. Ganglioglioma.
3. Astrocitoma y ganglioglioma desmoplásico infantil.
4. Tumor neuroepitelial disembrioplásico.
5. Neurocitoma central.
6. Liponeurocitoma cerebelar.
7. Paraganglioma.
3. Tumores no gliales.
1. Tumores embrionarios.
1. Ependimoblastoma.
2. Meduloblastoma.
3. Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNPS).
2. Tumores del plexo coroideo.
1. Papiloma del plexo coroideo.
2. Carcinoma del plexo coroideo.
3. Tumores del parénquima pineal.
1. Pineoblastoma.
2. Pinealocitoma.
3. Tumor del parénquima pineal de diferenciación intermedia.
2. Tumores meníngeos.
1. Meningioma.
2. Hemangiopericitoma.
3. Lesión melanocítica.
3. Tumores de células germinales.
1. Germinoma.
2. Carcinoma embrionario.
3. Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico).
4. Coriocarcinoma.
5. Teratoma.
6. Tumor mixto de células germinales.
4. Tumores de la región selar.
1. Adenoma de la hipófisis.
2. Carcinoma de la hipófisis.
3. Craneofaringioma.
5. Tumores de histogénesis incierta.
1. Hemangioblastoma capilar.
6. Linfoma primario del SNC.
7. Tumores de los nervios periféricos que afectan el SNC.
1. Schwannoma.
8. Tumores metastásicos.
Tumores astrocíticos
El astrocitoma pilocítico (grado I de la OMS) es un tumor completamente circunscrito, de crecimiento lento, que suele ser quístico y que se manifiesta principalmente en los niños y los adultos jóvenes. Desde el punto de vista histológico, los astrocitomas pilocíticos estan compueston de proporciones variables de células bipolares compactadas con fibras de Rosenthal y células multipolares de textura suelta con microquistes y cuerpos granulares. Este tumor es el glioma más común en los niños y representa 10% de los tumores astrocíticos cerebrales y 85% de los cerebelares. Ocurre en todo el neuroeje; los sitios preferidos son el nervio óptico, el quiasma óptico, el hipotálamo, el tálamo y los ganglios basales, los hemisferios cerebrales, el cerebelo y el tronco cerebral. El astrocitoma pilocítico es el principal tumor del SNC asociado con la neurofibromatosis de tipo 1 (NF1). No hay citogenética o genética molecular específica para este tumor, el cual es mortal en raras ocasiones.
El astrocitoma difuso (grado II de la OMS), conocido también como astrocitoma difuso de bajo grado, está caracterizado por el crecimiento lento y la infiltración de estructuras cerebrales vecinas.Histológicamente, los astrocitomas difusos están compuestos por astrocitos fibrilares bien diferenciados o neoplásicos gemistocíticos. Por lo general, este tipo de tumor afecta a los adultos jóvenes y tiende a la progresión maligna a astrocitoma anaplásico y, finalmente, glioblastoma. Los astrocitomas difusos representan 35% de los tumores cerebrales astrocíticos. Se localizan en cualquier región del SNC pero más comúnmente se desarrollan en el cerebro. Las tres variantes histológicas incluyen astrocitoma fibrilar, astrocitoma gemistocítico y astrocitoma protoplásmico. Estos tipos de tumores afectan a los pacientes con mutaciones heredadas de la línea germinal TP53 (síndrome de Li-Fraumeni). En más de 60% de los casos se han observado mutaciones de TP53 (conocidas también como p53). La alteración cromosómica más común observada en el astrocitoma difuso es la supresión de la banda cromosómica 17p13.1.El tiempo de supervivencia medio después de la intervención quirúrgica es entre 6 y 8 años, con considerable variación individual.
El astrocitoma anaplásico (grado III de la OMS), conocido también como astrocitoma maligno y astrocitoma de alto grado, surge a raíz de un astrocitoma difuso o se manifiesta de novo sin indicación de un precursor menos maligno. Desde el punto de vista histológico, este tumor tiene más celularidad, atipia nuclear clara y actividad mitótica marcada cuando se lo compara con un astrocitoma difuso. Los astrocitomas anaplásicos tienden intrínsicamente a progresar a glioblastoma. La edad promedio al momento de la biopsia es aproximadamente 41 años. Este tumor afecta principalmente los hemisferios cerebrales. Tiene una frecuencia alta de mutaciones de TP53, la cual es similar a la del astrocitoma difuso. Las anomalías cromosómicas no son específicas. Muchas de las alteraciones genéticas observadas en los astrocitomas anaplásicos afectan a genes que regulan la progresión del ciclo celular. El tiempo promedio hasta la progresión es de 2 años. Los factores predictivos positivos comprenden juventud, y alto estado de actividad del paciente y resección tumoral macroscópica total.
El glioblastoma (grado IV de la OMS), conocido también como glioblastoma multiforme, se genera a partir de un astrocitoma difuso o de un astrocitoma anaplásico, pero más frecuentemente se presenta de novo sin manifestación de un precursor menos maligno. Histológicamente, este tumor es un glioma celular anaplásico compuesto por células tumorales astrocíticas, escasamente diferenciadas, generalmente pleomórficas, con atipia nuclear marcada y actividad mitótica enérgica. El glioblastoma secundario es el término empleado para describir un glioblastoma que se desarrolló a partir de un astrocitoma difuso o de un astrocitoma anaplásico. El glioblastoma es el tumor cerebral más frecuente y representa casi de 12% a 15% de todos los tumores cerebrales y de 50% a 60% de todos los tumores astrocíticos. La incidencia pico ocurre entre las edades de 45 y 70 años. El glioblastoma afecta principalmente a los hemisferios cerebrales. Las dos variantes histológicas incluyen glioblastoma de células gigantes y gliosarcoma. El glioblastoma se ha relacionado con anomalías genéticas más específicas que cualquier otra neoplasia astrocítica, pero ninguna es específica al mismo. La amplificación del locus del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico, siglas en inglés) se observa en prácticamente 40% de los glioblastomas primarios se observa la amplificación del locus de EGFR pero no es frecuente en los glioblastomas secundarios; en 45% de los glioblastomas primarios se observan las mutaciones del gen PTEN y estas son más frecuentes en los glioblastomas primarios que en los secundarios.Las alteraciones cromosomáticas observadas con mayor frecuencia son la pérdida de la heterocigosidad del cromosoma 10 y la pérdida de toda una copia del cromosoma 10. El glioblastoma se encuentran entre las neoplasias humanas más agresivamente malignas, con una duración total media de la enfermedad inferior a 1 año en pacientes con glioblastoma primario.
El xantoastrocitoma pleomórfico (grado II de la OMS) es un tumor astrocítico poco común compuesto por células pleomórficas y lipidizadas que expresan la proteína acídica fibrilar glial (GFAP, por sus siglas en inglés). Este tipo de tumor representa menos de 1% de las neoplasias astrocíticas, generalmente se manifiesta en los niños y los adultos jóvenes y, con frecuencia, compromete el cerebro y las meninges. Tiene un pronóstico relativamente favorable; se han observado supervivencias sin recurrencia de 72% a los 5 años y de 61% a los 10 años. No hay citogenética o genética molecular específica para este tumor.
El astrocitoma subependimario de células gigantes (ASCG) (grado I de la OMS) es un tumor benigno, de crecimiento lento que generalmente surge en la pared de los ventrículos laterales y está compuesto por astrocitos ganglioides grandes. El ASCG se manifiesta casi exclusivamente en pacientes con complejo de esclerosis tuberosa (CET); su incidencia oscila entre aproximadamente 6% y 16% de los pacientes con CET. Habitualmente, el ASCG se manifiesta durante las dos primeras décadas de vida.

Tumores oligodendrogliales
El oligodendroglioma (grado II de la OMS) es un tumor bien diferenciado, compuesto predominantemente por células que por su morfología se asemejan al oligodendroglia, el cual crece de manera difusa en la corteza y la sustancia blanca. Este tumor representa aproximadamente 50% de los tumores oligodendrogliales y entre 5% y 18% de los gliomas. La mayoría de los oligodendrogliomas se manifiestan en adultos, con una incidencia pico en la quinta y la sexta décadas de vida. En comparación con los pacientes con astrocitoma, los pacientes con oligodendroglioma responden mejor a la radioterapia y la quimioterapia.
El oligodendroglioma anaplásico (grado III de la OMS) es un tumor oligodendroglial con características histológicas focales o difusas de malignidad y un pronóstico menos favorable que el oligodendroglioma de grado II. Casi 50% de los tumores oligodendrogliales son oligodendrogliomas anaplásicos. Estos tipos de tumores se manifiestan principalmente en los adultos y por lo general como tumor primario en el lóbulo frontal y, como secundario, en el lóbulo temporal.

Gliomas mixtos
El oligoastrocitoma (grado II de la OMS) está compuesto por dos tipos de células neoplásicas distintas que se asemejan morfológicamente a células tumorales en el oligodendroglioma y del astrocitoma difuso. Los cálculos de la incidencia varían muchísimo en gran medida. En un amplio estudio en los Estados Unidos, solo 1,8% de los gliomas se clasificaron como gliomas mixtos. Se ha observado que la edad mediana de los pacientes oscila entre 35 y 45 años. Este tumor demuestra predilección por los hemisferios cerebrales; los lóbulos frontales son los afectados con mayor frecuencia, seguidos por los lóbulos temporales. Estos tipos de tumores no contienen alteraciones genéticas específicas ni anomalías cromosómicas; sin embargo, casi 30% de los oligoastrocitomas tienen aberraciones genéticas que generalmente se encuentran en los tumores astrocíticos
El oligoastrocitoma anaplásico (grado III de la OMS) es un tumor menos diferenciado que el oligoastrocitoma. Estos tipos de tumores representaron 4% de los tumores en una amplia serie de gliomas anaplásicos supratentoriales en el adulto. La edad promedio de los pacientes es 45 años. Los oligoastrocitomas anaplásicos son tumores predominantemente hemisféricos, y los lóbulos frontales comprometen con mayor frecuencia que los lóbulos temporales. Estos tumores comparten muchas alteraciones genéticas que también se asocian con la progresión de astrocitomas y oligodendrogliomas. El pronóstico de los pacientes con oligoastrocitomas anaplásicos es relativamente precario, si bien es mucho mejor que para los pacientes con glioblastoma.

Tumores ependimarios
El ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS) es un tumor astrocítico, de crecimiento lento, caracterizado histológicamente por células tumorales con una disposición papilar en torno a centros estromales mucoides vascularizados. En una amplia serie de casos de tumores ependimarios, se determinó que 13% era del tipo mixopapilar. La edad promedio al momento de la presentación es de aproximadamente 36 años. Este tumor se manifiesta casi exclusivamente en la región del filum terminale de la médula espinal. No hay citogenética o genética molecular específica para este tumor. El pronóstico para los pacientes con ependimomas mixopapilares es bueno, con >10 años de supervivencia al cabo de la resección total o parcial.
El subependimoma (grado I de la OMS) es una neoplasia glial de crecimiento lento que se adhiere generalmente a la pared ventricular. En una amplia serie de casos, este tipo histológico representó 8,3% de los tumores ependimarios. Este tumor se presenta con mayor frecuencia en varones de edad media y edad avanzada. No se han encontrado anomalías citogénicas sistemáticas. El subependimoma tiene un buen pronóstico; la extirpación quirúrgica es curativa, por lo general.
El ependimoma (grado II de la OMS) es un tumor de crecimiento lento de niños y los adultos jóvenes, que origina en la pared de los ventrículos cerebrales o en el conducto raquídeo y está compuesto por células ependimarias neoplásicas. Estos tipos de tumores representan 3% a 5% de los tumores neuroepiteliales y 30% de los tumores en los niños menores de 3 años de edad. Los ependimomas son las neoplasias neuroepiteliales más comunes en la columna vertebral, y comprenden 50% a 60% de los gliomas raquídeos. Estos tipos de tumores se presentan en cualquier lugar del sistema ventricular y en el conducto raquídeo; se desarrollan con mayor frecuencia en la fosa posterior y en la médula espinal, seguidos de los ventrículos laterales y en el tercer ventrículo. Las variantes histológicas comprenden el ependimoma celular, el ependimoma papilar, el ependimoma de células claras y el ependimoma tanicítico. Casi un 33% de los ependimomas comprenden aberraciones del cromosoma 22. Estos tipos de tumores no contienen alteraciones genéticas específicas. Los ependimomas raquídeos son una manifestación primaria de la neurofibromatosis de tipo 2 (NF2), lo cual indica una función posible para el gen NF2 en estas neoplasias.
El ependimoma anaplásico (grado III de la OMS) es un glioma maligno de origen ependimario con crecimiento acelerado y un desenlace desfavorable, especialmente en los niños. Los datos sobre la incidencia varían considerablemente. No se conocen alteraciones genéticas específicas para este tumor. Las correlaciones del pronóstico entre la histología y el resultado clínico han sido inconsistentes

Tumores neuroepiteliales de origen incierto
El astroblastoma (no tiene un grado de la OMS) es un tumor glial poco común que se manifiesta preferentemente en los adultos jóvenes. Desde el punto de vista histológico, está caracterizado por un patrón perivascular de células astrocíticas positivas a la GFAP con procesos amplios, sin disminución, que irradian hacia un vaso sanguíneo central. Se trata de un tumor inusual para el cual no hay datos epidemiológicos confiables. Los datos clínico-patológicos son insuficientes para establecer un grado de la OMS. Los hemisferios cerebrales son los más afectados; también se desarrollan tumores en el cuerpo calloso, el cerebelo, los nervios ópticos, el tronco encefálico y la cauda equina. Los astroblastomas de bajo grado parecen tener un mejor pronóstico que los que tienen características histológicas de alto grado.
El glioma coroide del tercer ventrículo (grado II provisional de la OMS) es un tumor glial de crecimiento lento, poco corriente, localizado en el tercer ventrículo de los adultos. Histológicamente está caracterizado por conglomerados y cordones de células tumorales epitelioides que expresan GFAP dentro de un estroma variablemente mucinoso que, en general, contiene un infiltrado linfoplasmacítico. Los pacientes tienen 46 años de edad, en promedio. La ubicación de los gliomas cordoides dentro del tercer ventrículo y su adhesión a las estructuras hipotalámicas y supraselares suelen impedir la resección completa. En 50% de los pacientes sometidos a resecciones subtotales se ha observado el agrandamiento posquirúrgico del tumor.
Gliomatosis cerebri (grado III de la OMS) es un tumor glial difuso, poco corriente, que infiltra extensamente el cerebro, en más de dos lóbulos, con frecuencia bilateralmente, y que suele extenderse a las estructuras infratentoriales y a la médula espinal. La incidencia pico es entre 40 y 50 años de edad. Este tumor no tiene anomalías cromosómicas o alteraciones genéticas específicas; sin embargo, los cambios cromosómicos, en general, no son similares a los observados en los astrocitomas, lo cual sugiere que este tumor pertenece a una categoría genética separada. Por regla general, el pronóstico es malo.


Bibliografia
1) Brain and spinal cord. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 387-90
2) Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.
3) Kitange GJ, Templeton KL, Jenkins RB: Recent advances in the molecular genetics of primary gliomas. Curr Opin Oncol 15 (3): 197-203, 2003.
4) Kleihues P, Burger PC, Collins VP, et al.: Glioblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 29-39
5) Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000