Sunday, February 05, 2006

Sindrome Sacroiliaco

SINDROME SACROILIACO
DR ACEVEDO
X semestre


En un 15% de la población, las articulaciones sacroilíacas pueden causar dolor en la zona lumbar y en las nalgas. Llegar al diagnóstico de dolor de origen sacroilíaco no es fácil, puesto que los síntomas suelen ser muy parecidos a los de otros trastornos que causan dolor lumbar. En los pacientes con dolor de origen sacroilíaco, este no suele localizarse por encima de L5. La mayoría localizan su dolor en la zona de la espina ilíaca posterosuperior. Las radiografías y las pruebas de laboratorio sirven para descartar otras causas de dolor lumbar. Con la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la gammagrafía de la articulación sacroilíaca, normalmente no es posible confirmar si dicha articulación es la causa del dolor. La mejor forma de diagnosticar el proceso es mediante inyecciones controladas de analgésicos en la articulación sacroilíaca. Entre las modalidades terapéuticas del dolor sacroilíaco, destacan la medicación, la fisioterapia, las ortesis, la terapia manual, las inyecciones, la denervación por radiofrecuencia y las artrodesis. Sin embargo, no existen estudios prospectivos que hayan comparado la eficacia de dichos tratamientos entre sí.

El dolor sacroilíaco se localiza en la región supero externa de la nalga, suele acompañarse de cojera y, la mayoría de las veces, se irradia por la cara posterior del muslo hasta el tercio medio del mismo, de manera difusa y poco precisa, sin seguir un trayecto radicular definido aunque suele, en ocasiones, ser confundido con una ciatalgia a pesar de no llevar consigo síntomas sensitivos.

Suele ser un dolor muy intenso que, generalmente, no responde a analgésicos por potentes que sean y sí a antiinflamatorios mayores.
Para detectar la afectación patológica de las articulaciones sacroilíacas, además de una anamnesis detallada de las características, localización y extensión del dolor, será precisa una exploración física minuciosa dirigida tanto a demostrar la implicación de dichas articulaciones en el proceso clínico que refiere el paciente como a descartar la participación de estructuras vecinas (columna vertebral, caderas y bolsas serosas adyacentes, sobre todo), que, en ocasiones, pueden confundirse con un dolor sacroilíaco. Por lo general, la exploración de las articulaciones sacroilíacas (maniobras de presión, apertura y cizallamiento), confirmarán el origen de la lesión.

Patologías que pueden afectar las articulaciones sacroilíacas (tabla 1)

Deberá realizarse una detallada historia clínica en búsqueda de antecedentes epidemiológicos, hábitos sexuales, drogadicción, episodios febriles, lesiones mucocutáneas u oculares, etc.

Aproximación inicial al diagnóstico del dolor sacroilíaco (fig1)



Lo primero que se debe hacer para estudiar un síndrome sacroilíaco, es realizar una radiografía de las articulaciones sacroilíacas, en posición antero-posterior.
Esta radiología se completará, según las características clínicas del caso en cuestión, con proyecciones especiales (oblícuas), TAC, RM e, incluso, biopsia articular.

Síndrome sacroilíaco de ritmo mecánico:
En el caso de que el ritmo de dolor sea mecánico (mejora con el reposo, empeora con el inicio del movimiento y no se acompaña de "envaramiento" tras el reposo o es menor de 15 minutos), suele ser unilateral. Puede aparecer durante el embarazo, por insuficiencia de los ligamentos pélvicos, en pacientes con malformaciones congénitas (asimetría de extremidades inferiores o de la pelvis) o por sobrepeso. En mujeres multíparas puede observarse un cuadro de diagnóstico radiológico que, en raras ocasiones, tiene manifestaciones clínicas dolorosas: la Osteítis condensans ili; aparece una condensación en el borde ilíaco de la articulación, de forma triangular con la base inferior, conservándose la indemnidad de la interlínea articular. Aproximadamente, en el 18% de los casos, también existe condensación del borde sacro de la articulación.

Síndrome sacroilíaco de ritmo inflamatorio
Cuando el dolor sacroilíaco tiene características inflamatorias (no mejora con el reposo, se acompaña de "envaramiento" lumbar matutino de más de 30 minutos, despierta del sueño nocturno, etc.), su presentación uni o bilateral sugiere diferentes posibilidades diagnósticas.

Síndrome sacroilíaco de ritmo inflamatorio, unilateral (fig 2)
En este caso, la radiografía de las articulaciones sacroilíacas puede mostrar una imagen de sacroiliítis (pseudoensanchamiento de la interlínea, si es muy inicial o, pinzamiento, si ya es avanzada; "desdibujamiento" de la articulación [como si estuviera mal definida o borrosa], esclerosis de los márgenes articulares, erosiones en los mismos, aparición de puentes óseos e, incluso si es muy avanzada, fusión completa de la articulación) o ser, aun, normal. Dependerá del tiempo de evolución del proceso.

Siempre que se demuestre radiológica o gammagráficamente una sacroiliítis unilateral habrá que descartar su posible origen infeccioso. Debemos solicitar cultivos (hemocultivos y otros cultivos, según el cuadro clínico) y las exploraciones complementarias necesarias y adecuadas a cada caso clínico que nos permitan descartar o confirmar la presencia de una sacroiliítis infecciosa e instaurar el tratamiento adecuado. Son especialmente frecuentes en adictos a drogas por vía parenteral, generalmente por microorganismos piógenos (estafilococos, gramnegativos) o anaerobios. En personas sanas y en determinadas zonas geográ ficas, debe sospecharse la etiología brucelar. La sacroiliítis tuberculosa puede tener un curso agudo, subagudo o crónico.

Si el estudio complementario es normal, la posibilidad de la etiología infecciosa es escasa. Es aquí cuando la determinación del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 tiene su utilidad. Si es positivo, nos encontraremos ante una espondilitis anquilosante de inicio o ante otra espóndil artropatía. Puede realizarse una TAC para intentar valorar la presencia de afectación de la articulación contralateral. Si el HLA-B27 negativo y el paciente no tiene antecedentes personales o familiares de psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o criterios de síndrome de Reiter, la biopsia articular será el único medio que nos quede para establecer un diagnóstico.

Síndrome sacroilíaco de ritmo inflamatorio, bilateral (Fig. 3)
Un cuadro sacroilíaco de ritmo inflamatorio, bilateral, generalmente de curso subagudo o crónico, en un paciente joven, especialmente si es varón, es diagnóstico de espondilitis anquilosante. La radiografía confirmará la sospecha clínica al objetivar la presencia de sacroiliítis. En fases muy precoces, la radiología puede ser normal y, en individuos muy jóvenes que no han acabado el crecimiento, la observación de pseudoensanchamiento de la interlínea sacroilíaca, puede ser equívoca. En estos casos está indicada la realización de una TAC o una RM. La gammagrafía no tiene, prácticamente, valor pues existirá aumento de captación debido a los cartílagos de crecimiento.

2 Comments:

Blogger traumadoc said...

Gracias por este resumen de un cuadro difícil de manejar, sobre todo por la cantidad de ocasiones en las que pasa desapercibido en sus inicios; pacientes malhumorados con una historia a sus espaldas de perigrinación por múltiples especialidades medicas y quirúrgicas que, según refieren, nadie les dce qué tienen.

3:52 PM  
Blogger Tertulia tecnológica said...

Muy bueno este resumen. Tengo 6 años llevando a cuesta un dolor que no había sido detectado y he realizado multiples tratamientos con efectos calmantes de corto plazo. Al fin parece que me detectaron una sacroilitis (coincide el diagnóstico con algunos síntomas descritos en este resumen) me van a inyectar directamente antiinflamatorio en la articulación iliaca. Ya me hicieron todos los exámenes y afortunadamente no hay infección ni enefermedad reumática.

10:28 AM  

Post a Comment

<< Home