Saturday, February 04, 2006

EMPIEMA SUBDURAL

Es una colección de pus entre la duramadre y la aracnoides, es responsable de aproximadamente el 20% de las infecciones intracraneanas, y antes de que la era de los antibióticos era fatal, en la actualidad la mortalidad es del 10 a 40%,
ETIOLOGIA
En la mayoría de los casos un microorganismo único es el responsable del empiema; muchos de los cultivos obtenidos en cirugía son estériles debido a que los pacientes a menudo están recibiendo terapia antibiótica además el papel de las bacterias en este tipo de infecciones no ha sido bien estudiado, debido a que las técnicas para cultivos anaerobios son inadecuados y no se realiza. Dentro de los agentes patógenos frecuentes se encuentran el Estreptococo (cerca del 50%), Staphilococ0 (12 –16 %), bacilos gram negativos aerobios (3 – 10%) y bacterias anaerobias (5%).
Al igual que en los abscesos cerebrales se puede sospechar cuando se encuentran focos infecciosos contiguos, los empiemas de origen otorrinolaringologico son causados usualmente por estreptococo siendo raros el estafilococo y los microorganismos anaerobios. Las infecciones producidas por trauma, cirugía, o cuerpos extraños comúnmente involucran a estafilococo y bacilos gram negativos aerobios. El empiema subdural rara vez aparece como complicación de meningitis, pero se encuentran casos descritos producidos por estreptococo neumonie o haemophilus influenzae. Como agentes etiológicos poco comunes aparecen la Salmonella sp, campilobacter fetus, N. Meningitidis y actinomices.
PATOGENESIS Y FISIOPATOLOGIA
El espacio subdural está dividido anatómicamente en varios compartimientos por el foramen magno, la tienda del cerebelo, la base del cerebro y la hoz del cerebro. Dado que estos espacios están anatómicamente delimitados, el desarrollo de un empiema puede evolucionar rápidamente a una lesión expansiva de carácter fatal. La patogénesis generalmente involucra diseminación de la infección al espacio subdural a través de las venas emisarias en asociación con tromboflebitis o por extensión de osteomielitis del cráneo que generalmente se acompaña de un absceso epidural. La sinusitis es el factor predominante dentro de los factores causales. El seno frontal casi siempre esta involucrado, a menudo acompañado de otros senos. La incidencia de empiema subdural después de una sinusitis frontal es del 1 al 2%. Los senos frontales y etmoidales están íntimamente asociados con la duramadre y solo están separados de ella por una delgada capa osea. Solo un 10% de los empiemas subdurales son infratentoriales. La lesión puede comunicarse con el lado contralateral por medio del margen libre inferior de la hoz del cerebro. La apófisis mastoides y oído medio son la fuente del empiema subdural de un 10 a 20% de los casos especialmente el los sitios geográficos en donde la terapia para otitis media no puede ser administrada, lo que puede llegar a generar este evento.
La otitis y la mastoiditis pueden extenderse directamente en el espacio subdural por la erosión del tegmen timpani o el hueso adyacente a la duramadre y por las celdillas mastoideas o puede diseminarse de forma indirecta por medio de una tromboflebitis progresiva de las venas perforantes. El empiema subdural inducido por otitis media se localiza sobre o alrededor del tentorio. La meningitis bacteriana en adultos es una causa poco usual de empiema subdural, sin embargo esta lesión complica cerca del 2% de las meningitis bacterianas en niños. Otras condiciones predisponentes incluyen trauma craneal, dispositivos de tracción craneal, procedimientos neuroquirurgicos o nasales y sobreinfeccion de hematoma subdural preexistente.
El empiema subdural es de origen metastasico en una pequeña minoría de los casos (cerca del 5%) proviniendo principalmente de infecciones crónicas de tórax. Una vez se desarrolla la infección en el espacio subdural, puede presentarse la diseminación a lo largo de la hoz del cerebro y de las convexidades. La tromboflebitis séptica de las venas corticales y/o de los sinusoides venosos durales pueden evolucionar y llevar a hemorragias, infartos cerebrales, edema cerebral y herniacion transtentorial.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El empiema subdural es una condición que plantea una amenaza para la vida, y presenta sintomas relacionados con el aumento de la presión intracraneana, la irritación meníngea, o la inflamación focal o cortical. Adicionalmente muchos pacientes tienen antecedentes de infección.
Por lo general, los pacientes tienen malestares inespecíficos por días o semanas, antes de presentar las manifestaciones agudas. Los signos y síntomas más comunes incluyen cefalea, fiebre, rigidez nucal y déficit neurológico. La cefalea inicialmente se localiza en el seno infectado u oído, siendo un dolor prominente que puede generalizarse a medida que la infección progresa. El vomito es frecuente con el aumento de la presión intracraneana. Cerca de la mitad de los pacientes presentan de forma temprana alteración del estado mental que puede progresar a estupor o coma, en ausencia de tratamiento. En la mayoría de los casos la fiebre alcanza los 39ª C. Los hallazgos neurológicos aparecen después de las 24 a 48 horas de la enfermedad y progresan rápidamente hasta involucrar todo el hemisferio cerebral. Los signos focales más comunes son hemiparesias o hemiplejias; es frecuente encontrar parálisis ocular, afasias, hemianopsia homónima, signos cerebelosos y pupilas dilatadas entre otros. Las convulsiones focales o generalizadas están presentes en más del 50% de los casos. La irritación meníngea se encuentra entre un 70 a 80% de los pacientes.
Cuando no se tratamiento se presenta un deterioro neurológico rápidamente progresivo, con signos de hipertensión endocraneana, y herniacion cerebral. Este cuadro fulminante puede pasar desapercibido en presentaciones clínicas severas, incluyendo el empiema subdural posterior a cirugía craneana o trauma, en los que la presentación puede ser subaguda, el empiema subdural en pacientes con antibiótico terapia previa, empiema subdural por sobre infección de un hematoma subdural e infección metastasica del espacio subdural desde un foco de infección crónico en otro sitio. Las manifestaciones clínicas del empiema subdural en niños son muy similares a las de los adultos, excepto que en ellos se encuentra abombamiento de la fontanela anterior comúnmente.
DIAGNOSTICO
Al igual que en el absceso cerebral, los estudios de rutina como el cuadro hematico, orina o liquido cefalorraquideo tienen un valor limitado en cuanto a la información que aportan. La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis, estudios como radiografías simples de cráneo pueden ser útiles en la demostración de mastoiditis o sinusitis.
Un diagnostico temprano mejora las probabilidades de éxito de tratamiento, por lo tanto el empiema subdural debe sospecharse en cualquier paciente con síntomas neurológicos, fiebre y focalización. La punción lumbar esta contraindicada debido al riesgo de herniacion. Cuando se realiza punción se obtiene presión de apertura elevada, neutrofilia moderada con pleocitosis, y un incremento en la concentración de proteínas. A menos que exista complicación del cuadro por meningitis bacteriana coexistente, la tinción de gram y los cultivos de liquido cefalorraquídeo serán negativos.
Actualmente el TAC con contraste y la Resonancia Magnética son los procedimientos de elección diagnostica en pacientes en quien se sospecha empiema subdural. Típicamente en el TAC se aprecia un área hipodensa crecentica o elíptica, sobre la bóveda craneana o adyacente a la hoz del cerebro, pueden observarse cavitaciones, y efecto de masa asociado con desplazamiento de las estructuras de la línea media. Cuando se realizan imágenes contrastadas se puede ver una línea fina intensa de realce entre la colección subdural y la corteza cerebral. A pesar de su buen rendimiento diagnostico se han reportado falsos negativos.
La Resonancia Magnética provee una mayor claridad de detalles morfológicos y puede detectar empiemas que no aparecen en el TAC, tiene valor especial en el diagnostico de empiema subdural localizado en la base cerebro, en la hoz del cerebro o en la fosa posterior. Los empiemas extraaxiales pueden ser diferenciados de colecciones estériles, efusiones, hematomas crónicos, o abscesos epidurales gracias a la diferencia de intensidades, y además permiten clarificar anormalidades parenquimatosas de nuevo.
TRATAMIENTO
El empiema subdural es una emergencia quirúrgica, mientras el paciente es llevado a salas de cirugía se debe iniciar tratamiento antibiótico con base en la fuente de infección sospechada, los organismos asociados con ese foco de infección y el estado inmunológico del hospedero. Una combinación de manejo medico quirúrgico es necesaria en estos pacientes. La terapia antibiótica empírica a menudo incluye penicilina G en dosis de 20 a 24 millones de unidades intravenosa al día más cloranfenicol 1 a 1.5 gramos intravenosa cada 6 horas. Debe tenerse en cuenta que si se sospecha estafilococo debe usarse un inhibidor de betalactamasa, con Vancomicina, cerca de 1 gramo intravenosa cada 12 horas en adultos. A menudo se usan cefalosporinas de tercera generación mientras se obtienen reportes de cultivos, Ceftacidime es útil ante sospecha de Pseudomona Aeruginosa.
La duración de la terapia antibiótica es empírica, pero por lo general debe prolongarse por 3 a 4 semanas, después de realizado el drenaje y dependiendo de la respuesta clínica del paciente. Si se presenta osteomielitis asociada al cuadro, terapias mas largas con antibióticos orales o intravenosos serán necesarias. La técnica quirúrgica dependerá del grado de exposición necesaria, sin embargo hay que tener en cuenta que exposiciones grandes aumentan la morbilidad peri operatoria. La implantación de drenes o catéteres en el espacio subdural es una practica frecuente, pero esta puede aumentar el riesgo de sobre infección nosocomial.
Suelen ser necesarias medidas para control de presión intracraneana, algunas de estas son la aplicación de manitol, dexametasona o hiperventilacion. Hay que tener en cuenta que los corticoides deben ser suspendidos rápidamente para evitar el riesgo de infecciones secundarias.
PRONOSTICO
El rango de mortalidad global del empiema subdural oscila entre 15 y 25%, con secuelas neurológicas severas en 5 a 25% de los sobrevivientes. Se han detectado crisis convulsivas en el seguimiento en el 8 a 26% de los pacientes.
La presencia de secuelas neurológicas, y de una alteración mayor del estado de conciencia al momento de la presentación y/o el inicio de la terapia se correlaciona directamente con un rango mayor de mortalidad lo que demuestra la necesidad de un diagnostico temprano y efectivo

ATT: MatMed

1 Comments:

Blogger Carlos G C said...

Muy bien definido y desarrollado.

Yo por consecuencia de una sinusitis padeci un empiema, me hicieron una craneoctomia descomprensiva y afortunadamente todo salio bien. Facil no fue pyes estuve una semana en coma y xasi dos meses hospitalizado.

Saludos.

5:49 AM  

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