Saturday, February 04, 2006

¿Qué son los estados de conciencia?

Para poder determinar en que consisten los estados de conciencia, debemos establecer alguna definición de la conciencia; que aunque parecería sencillo, conlleva a evaluar los conceptos filosóficos, epistemológicos y neurobiológicos que se han desarrollado a partir de nuestra capacidad de percibir el mundo de manera humana.

Por tal razón –y ya que nuestro campo es eminentemente biomédico- vamos a exponer una definición sencilla y neutral que es útil para entender qué evaluamos cuando valoramos la conciencia en un paciente de neurocirugía; posteriormente vamos a evaluar la teoría evolutiva de la conciencia según Edelman, y por ultimo vamos a revisar la alteración de la conciencia y su evaluación clínica.

La conciencia es la noción que tenemos de las sensaciones, pensamientos y sentimientos que se

experimentan en un momento determinado. Es la comprensión del ambiente que nos rodea y del mundo interno a los demás.
Es un proceso activo con distintos componentes, el contenido o conocimiento y la capacidad para despertar son los más importantes.

El contenido corresponde a la integración de los distintos estímulos sensoriales, permite darse cuenta de sí mismo y del entorno, reside difusamente en la corteza cerebral. La capacidad para despertar, es decir, de mantener el ciclo sueño-vigilia, depende de estructuras más primitivas como el diencéfalo y el troncoencéfalo, es el sistema reticular ascendente activante (SRAA), vía núcleos de relevo talámicos, el encargado de activar la corteza cerebral permitiendo la vigilia. Un trabajo estableció que una desviación de la línea media de 8 mm, a nivel de la glándula pineal y en una patología aguda, es suficiente para causar compresión y disfunción del SRAA provocando coma.

De este modo, el coma podrá generarse en lesiones corticales difusas o en lesiones localizadas, ya sea en troncoencéfalo o tálamo. Las alteraciones tóxico-metabólicas comprometen ambas estructuras, la corteza cerebral y el SRAA.

La teoría de bioevolutiva de la conciencia se basa en una teoría global del cerebro, y debe obedecer estrictamente los principios de la física; Donde existen distinciones entre niveles primarios y de alto orden en la conciencia. Siendo la primera la que se relaciona con el estar mentalmente atento de una escena; Esta conciencia primaria debe haber evolucionado con la especie, puesto que aumenta las probabilidades de supervivencia. La conciencia de alto orden requiere la adquisición del lenguaje.
Según Edelman, el sustrato de la conciencia obedecería al sistema de reentrada del circuito talamocortical, de donde emergen nuestras percepciones concientes.

Existen diversas situaciones fisiológicas, medicas, psicológicas y psiquiátricas que pueden intervenir en el estado de conciencia llevado al individuo a interactuar de manera errática con el medio externo, provocando aislamiento psíquico y falta de respuesta incluso a estímulos primitivos como la retirada al dolor en casos graves.

El compromiso de conciencia es un tema controvertido en medicina. La propia definición de estado conciente como ya lo vimos es polémica, puesto que sus límites son difíciles de establecer. Dependen de la apariencia externa del paciente y de la impresión del clínico, es decir, tiene un importante sesgo subjetivo. Sin embargo, pueden ser evaluados de manera objetiva mediante escalas que nos permitan rápidamente reconocer un paciente con estado de conciencia alterado para poder enfocar los cuidados pertinentes, un ejemplo es la clasificación Ransohoff y A. Fleisher. Para traumatismos craneales ( JAMA 1975) anexo 1.

Podríamos decir que los estados de conciencia constituyen, niveles de la misma que reflejan el funcionamiento global y especifico encefálico, y nos permiten evaluar la relación del individuo con el medio ambiente.

Con respecto, a la aproximación clínica –examen físico- de los pacientes con alteraciones del estado de conciencia tenemos las siguientes consideraciones:
Examen neurológico:
Nivel de conciencia Lo más importante es una adecuada descripción de ella, evitando términos ambiguos o el abuso de la escala de Glasgow. Una graduación útil podría ser:
-Vigil: Despierta y se mantiene en ese estado espontáneamente.
- Obnubilado: Tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar está confuso.
- Sopor: Su estado natural es el sueño, despierta frente a estímulos de distinta intensidad (verbal = superficial, dolor = profundo).
Coma: Incapacidad absoluta de despertar.

El compromiso cualitativo de la conciencia se refiere a un paciente vigil pero desatento y desorientado, puede o no estar agitado. Se le denomina estado confusional o delirium. La mayoría de las veces se debe a una alteración tóxica-metabólica.Un 10% de los casos se debe a una lesión encefálica sin otra manifestación neurológica, en este caso la lesión puede ser intraparenquimatosa (lóbulo parietal derecho, prefrontal o talámica) o debido a un status epiléptico no convulsivo o una meningoencefalitis viral o bacteriana.

Patrón respiratorio: No tienen valor localizatorio.
1. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: Patrón periódico que oscila entre la hiperventilación y la apnea. Se observa en lesiones corticales bilaterales o diencefálicas, también en enfermedades respiratorias o cardíacas. Su presencia no es signo de paro respiratorio inminente.
2. Hiperventilación neurogénica central: Muy infrecuente, se produce por destrucción de la formación reticular ponto-mesencefálica. Es más frecuente de observar en una acidosis metabólica intentando ser compensada.
3. Respiración apneústica: Respiración profunda con pausas tanto inspiratorias como espiratorias. Se observa en lesiones de puente medio y bajo, también en hipoxia e hipoglicemia.
4. Respiración atáxica (Biot): Es un patrón respiratorio caótico, premortem, que combina períodos de apnea con movimientos respiratorios irregulares y superficiales. Se asocia a lesiones de bulbo raquídeo y puente bajo.

Examen de los ojos:
Oculomotilidad: En el paciente en coma, la oculomotilidad se examina con los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.
En el paciente en coma no se produce nistagmus (movimiento sacádico contralateral al movimiento tónico de los ojos), debido a que éste es de origen cortical. La aparición de nistagmus con los reflejos oculovestibulares en un paciente en coma sugiere coma psicógeno. La presencia de nistagmus espontáneo en un paciente comprometido de conciencia sugiere un status epiléptico no convulsivo.
Fondo de ojo: Puede mostrar edema de papila o lesiones que sugieran hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus o endocarditis bacteriana (manchas de Roth). Otros posibles hallazgos son las hemorragias subhialoídea y vítrea, las que se deben a hipertensión intracraneana grave y de inicio ictal, frecuentemente debido a una hemorragia subaracnoídea.

Examen pupilar: Se observa su tamaño, posición, simetría y respuesta fotomotora. Se debe usar una luz potente y examinar en penumbra, esto último para detectar ausencia de midriasis reactiva en el S. de Horner. Un 20 % de la población normal tiene una asimetría de hasta 1 mm.
Reflejo corneal: Su aferencia es el nervio trigémino y su eferencia el nervio facial. Es un reflejo de integración pontina con modulación de la corteza cerebral. Se compromete en lesiones de troncoencéfalo o lesiones hemisféricas contralaterales extensas.

Para la realización del examen motor se debe observar la postura corporal, desviación cefálica y buscar movimientos sutiles de extremidades que sugieran actividad convulsiva (status no convulsivo).
Para evaluar el tono muscular: Se levanta un brazo y se dejar caer, buscando asimetrías del tono muscular que sugieran lesión de la vía piramidal. La hipotonía de un hemicuerpo indica hemiparesia. El asterixis de muñeca se pierde en pacientes comprometidos de conciencia debido a falta de cooperación, pero puede buscarse con la abducción de las caderas y rodillas flectadas (signo de Noda).
La asimetría de los reflejos osteotendíneos sugiere hemiparesia reciente del lado hiporrefléctico o antigua del lado hiperrefléctico. La respuesta plantar extensora de Babinski es característica de la lesión de la vía piramidal.
Los signos meníngeos, se conservan en pacientes con compromiso superficial de conciencia, en pacientes en coma están ausentes.

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