Meningitis Postquirúrgica

Su incidencia esta entre 1.7 y 1.9; los factores de riesgo mas importantes incluyen fístulas de líquido cefalorraquídeo, derivaciones internas y ventriculostomia.¹

ETIOLOGIA

El micro-organismo etiológico depende del tipo de cirugía pero en general las bacterias mas comúnmente encontradas son los estafilococos (68-85%) y las enterobacterias (6-20%), con un alto porcentaje de estafilococo coagulasa-negativo en paciente con shunts; menos frecuente encontramos estreptococos meningitis tradicionales (2-8%),


difteroides (1-14%) y anaerobios (6%).
Los agentes etiológicos mas frecuentes de la infección del sistema de derivación son: Estafilococos epidermidis, estafilococo aureus y E. coli.

FISIOPATOGENIA

Existe tres mecanismo fisiopatológicos: por colonización en el tiempo de cirugía(es la mas frecuente), por siembra hematógena o por disrupción de tejido.
Se han descrito algunos mecanismos fisiopatológicos para la infección de los sistemas de derivación:
1. Infección retrograda del el extremo distal del catéter.
2. Dehiscencia de suturas, de la herida quirúrgica y exposición del sistema a la piel.
3. Siembra hematógena.
4. Colonización al tiempo de la cirugía (es la más frecuente).

Se describen factores de riesgo con la capacidad de modificarse, que incrementan el riesgo de desarrollar una meningitis post quirúrgica, como: la edad (mayor riesgo en los pacientes jóvenes), tener un procedimiento reciente, técnica quirúrgica como por ejemplo cuando se realiza sistemas de derivación, la longitud del catéter, la manipulación de los tejidos y la preparación de la piel.

CUADRO CLÍNICO

La clínica inicia varios días después de la operación y esta dada por fiebre, nauseas, vomito, alteraciones de la esfera mental y signos meníngeos; síntomas similares a la de la meningitis química (que es mas frecuente en los postoperatorios).

La clínica se puede agrupar en signos sistémicos de infección, signos locales de infección y la sintomatología relacionada con disfunción del sistema.

DIAGNÓSTICO

Por lo general de difícil diagnostico por la falta de síntomas específicos en el periodo postoperatorio. Una alza en los leucocitos y las proteínas en el LCR pueden ser debidas solamente a la cirugía, sin embargo una disminución en la glucosa del LCR/plasma puede ser un buen indicador de infección.

En los análisis bacteriológicos del LCR es frecuente encontrar una tinción de gram negativa, puesto que el inoculo es muy pequeño. Por estas razones el diagnostico y tratamiento de la meningitis puede retrasarse.

Dado que la mortalidad y la morbilidad están condicionadas por la precocidad del tratamiento, en la práctica clínica, se aplica una terapia antibiótica empírica una vez se hace presunción de meningitis asociado a una dilución en la concentración de glucosa LCR/sangre. Sin embargo el diagnostico final es confirmado mediante el citoquímico del LCR.

TRATAMIENTO

Como ya lo habíamos discutido, se debe iniciar un tratamiento empírico, es decir antes de recibir la tipificación del germen cultivado en LCR.
Es tratamiento de elección es:
1. Vancomicina 15mg/kh/IV cada 6 horas mas Ceftazidime 2 gr IV dia.

En infección de sistemas de derivación:
1. Toda contaminación de sistema de derivación debe tratase como infección.
2. Todos los componentes del sistema de derivación deben ser removidos al comienzo del tratamiento.
3. Debe colocarse una ventroculostomia externa
4. Debe seleccionar terapia antibiótica en base al resultado del cultivo y lograr niveles apropiados en LCR.