Terapia anticonvulsiva profiláctica
Frecuentemente surgen interrogantes para instaurar terapias que eviten eventos indeseados o que pueden ser esperados producto de diferentes patologías. Algunas enfermedades o eventos que suceden en el sistema nervioso central suelen desencadenar crisis convulsivas que en el contexto clínico pueden agravar la condición previa del paciente. El objetivo de esta revisión es ver qué sucede en la actualidad respecto a este asunto y analizar la aplicación de la terapia profiláctica en algunas patologías en pacientes que se encuentran en los servicios de neurociencias.
La tendencia actual de los médicos respecto a esto, es la de iniciar tratamiento antiepiléptico para prevenir la primera crisis, pese a que no haya habido estudios concluyentes al respecto. La actitud del médico se basa más en su experiencia personal que en la evidencia, según las especialidades varía la tendencia a iniciar dicho tratamiento, siendo los neurocirujanos (83%) los que más lo hacen seguidos de los neurólogos (55%), oncólogos (50%) y radioterapéutas (33%).
Cabe resaltar que no solamente estos medicamentos traen consecuencias favorables, algunos de ellos pueden ocasionar reacciones adversas ya sea a nivel cognitivo, hematológico, hepático o dermatológico, así como también la necesidad de estar monitorizando el paciente, monitorizando los niveles plasmáticos del fármaco y el gasto farmacéutico.
Otros efectos son las reacciones medicamentosas, por ejemplo la fenitoína, carbamacepina y fenobarbital inducen el metabolismo hepático del citocromo P450 haciendo que el efecto de los corticoestoroides y agentes quimiotacticos se disminuyan.
Aunque también puede pasar lo contrario, esteroides y quimioterapia modifican los niveles de los antiepilépticos dificultando su monitorización dentro de rango terapéutico.
Antiepilepticos en pacientes con diagnostico de tumores cerebrales
Las crisis comiciales son el síntoma de debut entre el 20-40% de los tumores cerebrales y en este grupo el tratamiento antiepiléptico está claramente establecido.
Recientemente se han realizado diversos estudios sobre la conveniencia o no de administrar fármacos antiepilépticos en pacientes en los que se ha hecho el diagnóstico de tumor cerebral y que no han tenido crisis epilépticas.
Se han realizado entre 1982 y 1999 al menos 12 estudios con niveles de evidencia I (estudios aleatorizados) y II (estudios de cohortes), en los que no ha habido diferencias significativas en la aparición de crisis convulsivas entre los tratados y no tratados con fármacos antiepilépticos, tampoco se ha demostrado que haya mayor tiempo libre de crisis.
No se apreciaron diferencias significativas en cuanto a la elección del fármaco (en los estudios se han utilizado fenitoína, valproato y fenobarbital. Aunque se ha observado más frecuencia de convulsiones en algunos subtipos de tumores (primarios de crecimiento lento, melanoma, hemorragia tumoral y metástasis múltiples) no se observan cambios en relación con medicación anticomicial.
Al revisar la literatura encontramos, según los estudios realizados, las siguientes conclusiones:
· La administración de antiepilépticos en pacientes con tumor cerebral sin crisis comiciales no previene la aparición de las mismas ni aumenta el tiempo libre de crisis.
· Al ajustar los grupos separando los pacientes en los que las dosis eran subterapéuticas (23%), se sigue observando que no hay diferencias respecto a los pacientes no tratados.
Por lo tanto actualmente se recomienda: a) no dar fármacos antiepilépticos en pacientes con tumores sin crisis; b) Tras la primera semana de cirugía del tumor, retirar el tratamiento profiláctico anticomicial establecido para la craneotomía.
Anticonvulsivantes en Craneotomias
En pacientes a quienes se les realiza craneotomia, la instauración de la terapia anticonvulsiva es aun mayor la controversia.
Es una cuestión contradictoria, pues si bien hay estudios que avalan el uso sistematizado de antiepilépticos tras craneotomía como el publicado por North y col. (1980) en el que hay 7,9% de pacientes con epilepsia posquirúrgica en pacientes tratados con fenitoína frente al 16,7% en los que recibieron placebo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
En otro estudio del mismo autor de 1983, aporta nuevos datos como la aparición precoz de las crisis siendo la mitad en los primeros 15 días y 2/3 en el primer mes tras la cirugía y diferenciando además las patologías intervenidas clasificándolas como bajo o alto riesgo de crisis.
Las de alto riesgo fueron meningioma, metástasis, aneurisma y traumatismo craneal grave. El autor recomienda la profilaxis desde una semana antes de la intervención, de manera preferente en las de alto riesgo. El estudio de Mattew y cols.
Sobre 118 pacientes craneotomizados aporta datos similares y compara el relativo bajo riesgo de convulsiones en los pacientes que no han tenido crisis preoperatorias (12,3% en la primera semana y sólo 3/87 a partir de la segunda semana) frente al 35,5% de crisis en la primera semana en los que habían tenido crisis preoperatorias. Otros estudios tienen conclusiones similares.
Sin embargo, hay otros estudios como el de Foy y cols. (1992) en el que se hace seguimiento de pacientes craneotomizados a 6 y 24 meses sin encontrar diferencias significativas respecto al número de crisis entre el grupo tratado con fenitoína, el de carbamacepina y el que no recibió tratamiento, desaconsejando por ello el uso de antiepilépticos de forma rutinaria. En otro artículo de 1986 también se desaconseja el uso sistematizado de profilaxis antiepiléptica, en este caso en el subgrupo de cirugía de aneurismas cerebrales dado el escaso daño cerebral con las técnicas de microcirugía, o, como mucho, profilaxis durante un tiempo corto postoperatorio de 3 días en aneurismas.
Otros estudios arrojan resultados similares. Un metaanálisis (Seizure 1996) revela tendencia a la prevención de crisis pero sin significación estadística en los pacientes tratados con antiepilépticos. Según los anteriores datos, parece que puede tener utilidad la profilaxis preoperatoria y durante un periodo postoperatorio precoz que varía desde pocos días a un mes según el tipo de cirugía, aunque se debería individualizar cada caso particular y considerar su riesgo de crisis.
En general a mayor lesión cerebral y peor estado del paciente, hay mayor riesgo de crisis y también el antiepiléptico puede tener efecto neuroprotector. Respecto a qué antiepiléptico escoger, un estudio realizado recientemente no muestra diferencias entre difenilhidantoína y valproato, siendo mejor tolerado éste último.
Antiepilepticos en trauma craneoencefalico
Las heridas penetrantes, hemorragias intracraneales y las alteraciones electroencefalográficas son las razones esgrimidas para iniciar la profilaxis. El tratamiento habitualmente empleado es la fenitoína, al menos durante tres meses.
En trauma craneoencefálico se podría dar tratamiento antiepiléptico precoz (una semana) en algunos traumatismos) pero individualizando cada caso (hemorragia intracerebral, alteraciones electroencefalográficas).Sin embargo, aunque se tengan estos estudios, aun no existe una fuerte evidencia para recomendar el inicio de los agentes anticonvulsivos profilacticos. Existen algunos casos en los cuales el uso a largo plazo no esta recomendado excepto en pacientes con antecedentes de convulsiones, hematomas o infartos.
La tendencia actual de los médicos respecto a esto, es la de iniciar tratamiento antiepiléptico para prevenir la primera crisis, pese a que no haya habido estudios concluyentes al respecto. La actitud del médico se basa más en su experiencia personal que en la evidencia, según las especialidades varía la tendencia a iniciar dicho tratamiento, siendo los neurocirujanos (83%) los que más lo hacen seguidos de los neurólogos (55%), oncólogos (50%) y radioterapéutas (33%).
Cabe resaltar que no solamente estos medicamentos traen consecuencias favorables, algunos de ellos pueden ocasionar reacciones adversas ya sea a nivel cognitivo, hematológico, hepático o dermatológico, así como también la necesidad de estar monitorizando el paciente, monitorizando los niveles plasmáticos del fármaco y el gasto farmacéutico.
Otros efectos son las reacciones medicamentosas, por ejemplo la fenitoína, carbamacepina y fenobarbital inducen el metabolismo hepático del citocromo P450 haciendo que el efecto de los corticoestoroides y agentes quimiotacticos se disminuyan.
Aunque también puede pasar lo contrario, esteroides y quimioterapia modifican los niveles de los antiepilépticos dificultando su monitorización dentro de rango terapéutico.
Antiepilepticos en pacientes con diagnostico de tumores cerebrales
Las crisis comiciales son el síntoma de debut entre el 20-40% de los tumores cerebrales y en este grupo el tratamiento antiepiléptico está claramente establecido.
Recientemente se han realizado diversos estudios sobre la conveniencia o no de administrar fármacos antiepilépticos en pacientes en los que se ha hecho el diagnóstico de tumor cerebral y que no han tenido crisis epilépticas.
Se han realizado entre 1982 y 1999 al menos 12 estudios con niveles de evidencia I (estudios aleatorizados) y II (estudios de cohortes), en los que no ha habido diferencias significativas en la aparición de crisis convulsivas entre los tratados y no tratados con fármacos antiepilépticos, tampoco se ha demostrado que haya mayor tiempo libre de crisis.
No se apreciaron diferencias significativas en cuanto a la elección del fármaco (en los estudios se han utilizado fenitoína, valproato y fenobarbital. Aunque se ha observado más frecuencia de convulsiones en algunos subtipos de tumores (primarios de crecimiento lento, melanoma, hemorragia tumoral y metástasis múltiples) no se observan cambios en relación con medicación anticomicial.
Al revisar la literatura encontramos, según los estudios realizados, las siguientes conclusiones:
· La administración de antiepilépticos en pacientes con tumor cerebral sin crisis comiciales no previene la aparición de las mismas ni aumenta el tiempo libre de crisis.
· Al ajustar los grupos separando los pacientes en los que las dosis eran subterapéuticas (23%), se sigue observando que no hay diferencias respecto a los pacientes no tratados.
Por lo tanto actualmente se recomienda: a) no dar fármacos antiepilépticos en pacientes con tumores sin crisis; b) Tras la primera semana de cirugía del tumor, retirar el tratamiento profiláctico anticomicial establecido para la craneotomía.
Anticonvulsivantes en Craneotomias
En pacientes a quienes se les realiza craneotomia, la instauración de la terapia anticonvulsiva es aun mayor la controversia.
Es una cuestión contradictoria, pues si bien hay estudios que avalan el uso sistematizado de antiepilépticos tras craneotomía como el publicado por North y col. (1980) en el que hay 7,9% de pacientes con epilepsia posquirúrgica en pacientes tratados con fenitoína frente al 16,7% en los que recibieron placebo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
En otro estudio del mismo autor de 1983, aporta nuevos datos como la aparición precoz de las crisis siendo la mitad en los primeros 15 días y 2/3 en el primer mes tras la cirugía y diferenciando además las patologías intervenidas clasificándolas como bajo o alto riesgo de crisis.
Las de alto riesgo fueron meningioma, metástasis, aneurisma y traumatismo craneal grave. El autor recomienda la profilaxis desde una semana antes de la intervención, de manera preferente en las de alto riesgo. El estudio de Mattew y cols.
Sobre 118 pacientes craneotomizados aporta datos similares y compara el relativo bajo riesgo de convulsiones en los pacientes que no han tenido crisis preoperatorias (12,3% en la primera semana y sólo 3/87 a partir de la segunda semana) frente al 35,5% de crisis en la primera semana en los que habían tenido crisis preoperatorias. Otros estudios tienen conclusiones similares.
Sin embargo, hay otros estudios como el de Foy y cols. (1992) en el que se hace seguimiento de pacientes craneotomizados a 6 y 24 meses sin encontrar diferencias significativas respecto al número de crisis entre el grupo tratado con fenitoína, el de carbamacepina y el que no recibió tratamiento, desaconsejando por ello el uso de antiepilépticos de forma rutinaria. En otro artículo de 1986 también se desaconseja el uso sistematizado de profilaxis antiepiléptica, en este caso en el subgrupo de cirugía de aneurismas cerebrales dado el escaso daño cerebral con las técnicas de microcirugía, o, como mucho, profilaxis durante un tiempo corto postoperatorio de 3 días en aneurismas.
Otros estudios arrojan resultados similares. Un metaanálisis (Seizure 1996) revela tendencia a la prevención de crisis pero sin significación estadística en los pacientes tratados con antiepilépticos. Según los anteriores datos, parece que puede tener utilidad la profilaxis preoperatoria y durante un periodo postoperatorio precoz que varía desde pocos días a un mes según el tipo de cirugía, aunque se debería individualizar cada caso particular y considerar su riesgo de crisis.
En general a mayor lesión cerebral y peor estado del paciente, hay mayor riesgo de crisis y también el antiepiléptico puede tener efecto neuroprotector. Respecto a qué antiepiléptico escoger, un estudio realizado recientemente no muestra diferencias entre difenilhidantoína y valproato, siendo mejor tolerado éste último.
Antiepilepticos en trauma craneoencefalico
Las heridas penetrantes, hemorragias intracraneales y las alteraciones electroencefalográficas son las razones esgrimidas para iniciar la profilaxis. El tratamiento habitualmente empleado es la fenitoína, al menos durante tres meses.
En trauma craneoencefálico se podría dar tratamiento antiepiléptico precoz (una semana) en algunos traumatismos) pero individualizando cada caso (hemorragia intracerebral, alteraciones electroencefalográficas).Sin embargo, aunque se tengan estos estudios, aun no existe una fuerte evidencia para recomendar el inicio de los agentes anticonvulsivos profilacticos. Existen algunos casos en los cuales el uso a largo plazo no esta recomendado excepto en pacientes con antecedentes de convulsiones, hematomas o infartos.
posted by tomatesverdes at 8:48 AM
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