METASTASIS CEREBRALES (tarea de burgos)
FRANCISCO MAURICIO RINCÓN TELLO
SANTIAGO RODRÍGUEZ GARZÓN
METASTASIS CEREBRALES:
Son el tumor cerebral que más comúnmente se ve en la práctica clínica comprometiendo aproximadamente mas del 50% de neoplasias que afectan el cerebro. Llama la atención que en países en donde se lleva la estadística de estas lesiones (como sucede en Estados Unidos) se observe que la incidencia de nuevas metástasis cerebrales es mucho mayor que aquella para los tumor primarios cerebrales, siendo de más de 100,000 para la primera y de 17,000 para la segunda respectivamente. Así mismo se documentan en la literatura estadísticas importantes como las siguientes:
- 15 a 30% de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis cerebrales.
- En pacientes sin historia de cáncer las metástasis cerebrales son en un 15% el motivo por el cual el paciente refiere sintomatología y por lo tanto son la forma de presentación de un primario oculto, y de estos, aproximadamente un 43 a 60% tendrán alteraciones en la radiografía de tórax al momento de presentación y diagnóstico.
- Aproximadamente en un 9% la metástasis cerebral es la única forma detectable de diseminación.
- En los casos pediátricos, tan solo un 6% de los casos ocurre metástasis cerebral.
- Al momento del diagnóstico el 50% de ellas son únicas según imágenes como la TAC, sin embargo si a estos pacientes se les practica una IRM menos del 30% serían solitarias. Cifras que se comparan con aquellas arrojadas por estudios de necropsia donde se anota que un tercio de los pacientes con metástasis cerebrales tienen metástasis únicas y en 1-3% se presentan en el tallo cerebral.
También se ha visto a lo largo de los años de experiencia en los trabajos acerca de metástasis cerebrales que la incidencia de estas ha aumentado, esto gracias a varios factores como el aumento de sobrevida de los pacientes con cáncer como resultado de las mejorías en el tratamiento del padecimiento sistémico, mejorías en el diagnóstico de tumores del SNC por el uso y disponibilidad de imágenes como la TAC y/o IRM. Y también por algunos agentes quimioterapeuticos que no atraviesan la barrera hematoencefalica y algunas veces debilitándola convirtiendo el SNC y en especial el cerebro en un sitio apto para el crecimiento tumoral.
En cuanto a la posible vía por la cual las metástasis ingresan a cerebro la principal es la hematógena. Para aquellas metástasis con tumor primario en el SNC se observan las siguientes vías de diseminación:
Diseminación por liquido cefalorraquídeo: Principalmente lo tumores que se diseminan por esta vía son los gliomas de alto grado, tumores del neuroectodermo primitivo y el ependimoma.
Diseminación extraneural: No es común que los tumores primarios del SNC diseminen sistemicamente, sin embrago existe alguna posibilidad sobretodo con tumores como el meduloblastoma, meningioma, astrocitoma maligno y ependimomas.
De investigaciones y estudios por necropsia se ha logrado establecer que el porcentaje de tumores primarios ocultos en pacientes que presentan metástasis cerebral es:
PRIMARIO--------------------------- PORCENTAJE
Cáncer de pulmón----------------------- 44%
Cáncer de Seno-------------------------10%
Cáncer de riñón (de células renales)----7%
Gastrointestinal------------------------6%
Melanoma-------------------------------3%
Indeterminado--------------------------10%
Localización: Pueden encontrarse en el parénquima (75%) o en las leptomeninges. En un 80% de metástasis solitarias estas se encuentran en los hemisferios cerebrales. El sitio más común es por detrás de la cisura de Silvio cerca de la unión de los lóbulos temporal, parietal y occipital, esto es debido probablemente a émbolos neoplásicos que llegan por vía hematógena con las ramas terminales de la arteria cerebral media.
Presentación Clínica: Usualmente es una presentación insidiosa, lentamente progresiva comparada con aquellas patologías de orígen vascular como infartos y hemorragias o de origen eléctrico como las convulsiones. Sin embargo no es posible que por medio de algún síntoma o hallazgo en especial se pueda diferenciar entre neoplasia primaria del SNC o metástasis hacia este.
Entre signos y síntomas encontramos:
- Déficit focal: De acuerdo a su localización y tamaño por compresión del parénquima o compresión de nervios craneales.
- Convulsiones
- Cambios en el comportamiento
- Aquellos debidos a un aumento de la presión intracraneal por efecto de masa o bloqueo del drenaje del liquido cefalorraquídeo como lo son (dolor de cabeza 50% de los casos), nausea y vómito.
- Síntomas sugestivos de AIT (Accidente isquémico transitorio) o infarto debido a oclusión de estructuras vasculares por células neoplásicas o por hemorragia dentro del tumor.
Evaluación:
Estudios de imagen: (TAC O IMR) Su presentación usual son masas, bien circunscritas, redondas, emergiendo en ocasiones de la unión entre sustancia gris y blanca.
Le resonancia magnética es mas sensible que la TAC especialmente en los tumores de fosa posterior.
Punción lumbar: Puede llegar a ser útil en el diagnostico de carcinomatosis meníngea cuando se ha excluido una lesión tipo masa.
Cuando la enfermedad metastásica se sospecha con base en imágenes o tejido quirúrgico se debe buscar el tumor primario u otras lesiones asociadas mediante:
1. Radiografía de Tórax para descartar tumor primario del pulmón o metástasis al pulmón.
2. TAC tórax, abdomen y pelvis para descartar tumor primario renal o gastrointestinal o metástasis a hígado.
3. Sangre oculta en heces.
4. Gammagrafía ósea.
5. Mamografía en mujeres.
Manejo:
Manejo médico: 1. Anticonvulsivantes 2. Cosrticoesteroides 3. Antagonistas H2.
Quimioterapia: Su uso es controversial.
Radioterapia: En pacientes no candidatos para cirugía los esteroides y la radiación son útiles. La dosis usual es de 30 Gy en 10 sesiones dadas en dos semanas.
TUMORES RADIOSENSIBLES:
- Carcinoma de células pequeñas del pulmón
- Tumores de células germinales
- Linfoma
- Leucemia
- Mieloma múltiple
La radiación postoperatoria usualmente se usa en Carcinoma de células pequeñas del pulmón donde se presume que hay micrometástasis diseminadas en toso el cerebro y su dosis óptima varia entre los 40 y 50 GY siendo estas dosis controversiales.
Manejo Quirúrgico:
Para lesiones solitarias las indicaciones de resección son:
1. Enfermedad primaria quiescente
2. Lesión accesible
3. Lesión sintomática o que amenace la vida
4. Tumor primario conocido radioresistente
5. Diagnóstico desconocido
6. Lesiones que al ser resecadas mejoren calidad de vida
Aquellos pacientes con lesiones múltiples tendrán peor pronóstico que aquellos con lesiones tumorales únicas. Para los casos con múltiples lesiones el tratamiento indicado es la radioterapia sin cirugía, sin embargo si todas son resecables quirúrgicamente se debe agotar esta posibilidad.
Pronóstico:
FACTORES ASOCIADOS CON BUEN PRONÓSTICO:
- Indice de Karnofsky mayor de 70
- Edad menor de 60
- Metástasis cerebrales y No sistemicas
- Enfermedad primaria ausente o controlada
- Mas de un año luego del diagnóstico del primario
- Menor numero de metástasis
- Género femenino
REFERENCIAS:
1. Igor T. Gavrilovic and Jerome B. Posner, Brain metastasis: epidemiology and pathophysiology, Journal of Neuro-Oncology (2005) 75: 5-14.
2. Greenberg Mark S, Handbook of Neurosurgery, 5th edition, THIEME 2001, Pag 463- 469.
3. Ch. J. Vecht, Clinical management of brain metastases, J Neurol (1998) 245:127-131.
4. Juan Armando Mejia, Tumores del Sistema Nervioso Central, Practicas y procedimientos, paginas 51-69.
5. Kaal EC, Niel CG, Vecht CJ. Therapeutic management of brain metastasis. Lancet Neurol 2005; 4:289–298.
6..Shaffrey ME, Mut M, Asher AL, et al. Brain metastases. Curr Probl Surg 2004; 41:665–741.
SANTIAGO RODRÍGUEZ GARZÓN
METASTASIS CEREBRALES:
Son el tumor cerebral que más comúnmente se ve en la práctica clínica comprometiendo aproximadamente mas del 50% de neoplasias que afectan el cerebro. Llama la atención que en países en donde se lleva la estadística de estas lesiones (como sucede en Estados Unidos) se observe que la incidencia de nuevas metástasis cerebrales es mucho mayor que aquella para los tumor primarios cerebrales, siendo de más de 100,000 para la primera y de 17,000 para la segunda respectivamente. Así mismo se documentan en la literatura estadísticas importantes como las siguientes:
- 15 a 30% de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis cerebrales.
- En pacientes sin historia de cáncer las metástasis cerebrales son en un 15% el motivo por el cual el paciente refiere sintomatología y por lo tanto son la forma de presentación de un primario oculto, y de estos, aproximadamente un 43 a 60% tendrán alteraciones en la radiografía de tórax al momento de presentación y diagnóstico.
- Aproximadamente en un 9% la metástasis cerebral es la única forma detectable de diseminación.
- En los casos pediátricos, tan solo un 6% de los casos ocurre metástasis cerebral.
- Al momento del diagnóstico el 50% de ellas son únicas según imágenes como la TAC, sin embargo si a estos pacientes se les practica una IRM menos del 30% serían solitarias. Cifras que se comparan con aquellas arrojadas por estudios de necropsia donde se anota que un tercio de los pacientes con metástasis cerebrales tienen metástasis únicas y en 1-3% se presentan en el tallo cerebral.
También se ha visto a lo largo de los años de experiencia en los trabajos acerca de metástasis cerebrales que la incidencia de estas ha aumentado, esto gracias a varios factores como el aumento de sobrevida de los pacientes con cáncer como resultado de las mejorías en el tratamiento del padecimiento sistémico, mejorías en el diagnóstico de tumores del SNC por el uso y disponibilidad de imágenes como la TAC y/o IRM. Y también por algunos agentes quimioterapeuticos que no atraviesan la barrera hematoencefalica y algunas veces debilitándola convirtiendo el SNC y en especial el cerebro en un sitio apto para el crecimiento tumoral.
En cuanto a la posible vía por la cual las metástasis ingresan a cerebro la principal es la hematógena. Para aquellas metástasis con tumor primario en el SNC se observan las siguientes vías de diseminación:
Diseminación por liquido cefalorraquídeo: Principalmente lo tumores que se diseminan por esta vía son los gliomas de alto grado, tumores del neuroectodermo primitivo y el ependimoma.
Diseminación extraneural: No es común que los tumores primarios del SNC diseminen sistemicamente, sin embrago existe alguna posibilidad sobretodo con tumores como el meduloblastoma, meningioma, astrocitoma maligno y ependimomas.
De investigaciones y estudios por necropsia se ha logrado establecer que el porcentaje de tumores primarios ocultos en pacientes que presentan metástasis cerebral es:
PRIMARIO--------------------------- PORCENTAJE
Cáncer de pulmón----------------------- 44%
Cáncer de Seno-------------------------10%
Cáncer de riñón (de células renales)----7%
Gastrointestinal------------------------6%
Melanoma-------------------------------3%
Indeterminado--------------------------10%
Localización: Pueden encontrarse en el parénquima (75%) o en las leptomeninges. En un 80% de metástasis solitarias estas se encuentran en los hemisferios cerebrales. El sitio más común es por detrás de la cisura de Silvio cerca de la unión de los lóbulos temporal, parietal y occipital, esto es debido probablemente a émbolos neoplásicos que llegan por vía hematógena con las ramas terminales de la arteria cerebral media.
Presentación Clínica: Usualmente es una presentación insidiosa, lentamente progresiva comparada con aquellas patologías de orígen vascular como infartos y hemorragias o de origen eléctrico como las convulsiones. Sin embargo no es posible que por medio de algún síntoma o hallazgo en especial se pueda diferenciar entre neoplasia primaria del SNC o metástasis hacia este.
Entre signos y síntomas encontramos:
- Déficit focal: De acuerdo a su localización y tamaño por compresión del parénquima o compresión de nervios craneales.
- Convulsiones
- Cambios en el comportamiento
- Aquellos debidos a un aumento de la presión intracraneal por efecto de masa o bloqueo del drenaje del liquido cefalorraquídeo como lo son (dolor de cabeza 50% de los casos), nausea y vómito.
- Síntomas sugestivos de AIT (Accidente isquémico transitorio) o infarto debido a oclusión de estructuras vasculares por células neoplásicas o por hemorragia dentro del tumor.
Evaluación:
Estudios de imagen: (TAC O IMR) Su presentación usual son masas, bien circunscritas, redondas, emergiendo en ocasiones de la unión entre sustancia gris y blanca.
Le resonancia magnética es mas sensible que la TAC especialmente en los tumores de fosa posterior.
Punción lumbar: Puede llegar a ser útil en el diagnostico de carcinomatosis meníngea cuando se ha excluido una lesión tipo masa.
Cuando la enfermedad metastásica se sospecha con base en imágenes o tejido quirúrgico se debe buscar el tumor primario u otras lesiones asociadas mediante:
1. Radiografía de Tórax para descartar tumor primario del pulmón o metástasis al pulmón.
2. TAC tórax, abdomen y pelvis para descartar tumor primario renal o gastrointestinal o metástasis a hígado.
3. Sangre oculta en heces.
4. Gammagrafía ósea.
5. Mamografía en mujeres.
Manejo:
Manejo médico: 1. Anticonvulsivantes 2. Cosrticoesteroides 3. Antagonistas H2.
Quimioterapia: Su uso es controversial.
Radioterapia: En pacientes no candidatos para cirugía los esteroides y la radiación son útiles. La dosis usual es de 30 Gy en 10 sesiones dadas en dos semanas.
TUMORES RADIOSENSIBLES:
- Carcinoma de células pequeñas del pulmón
- Tumores de células germinales
- Linfoma
- Leucemia
- Mieloma múltiple
La radiación postoperatoria usualmente se usa en Carcinoma de células pequeñas del pulmón donde se presume que hay micrometástasis diseminadas en toso el cerebro y su dosis óptima varia entre los 40 y 50 GY siendo estas dosis controversiales.
Manejo Quirúrgico:
Para lesiones solitarias las indicaciones de resección son:
1. Enfermedad primaria quiescente
2. Lesión accesible
3. Lesión sintomática o que amenace la vida
4. Tumor primario conocido radioresistente
5. Diagnóstico desconocido
6. Lesiones que al ser resecadas mejoren calidad de vida
Aquellos pacientes con lesiones múltiples tendrán peor pronóstico que aquellos con lesiones tumorales únicas. Para los casos con múltiples lesiones el tratamiento indicado es la radioterapia sin cirugía, sin embargo si todas son resecables quirúrgicamente se debe agotar esta posibilidad.
Pronóstico:
FACTORES ASOCIADOS CON BUEN PRONÓSTICO:
- Indice de Karnofsky mayor de 70
- Edad menor de 60
- Metástasis cerebrales y No sistemicas
- Enfermedad primaria ausente o controlada
- Mas de un año luego del diagnóstico del primario
- Menor numero de metástasis
- Género femenino
REFERENCIAS:
1. Igor T. Gavrilovic and Jerome B. Posner, Brain metastasis: epidemiology and pathophysiology, Journal of Neuro-Oncology (2005) 75: 5-14.
2. Greenberg Mark S, Handbook of Neurosurgery, 5th edition, THIEME 2001, Pag 463- 469.
3. Ch. J. Vecht, Clinical management of brain metastases, J Neurol (1998) 245:127-131.
4. Juan Armando Mejia, Tumores del Sistema Nervioso Central, Practicas y procedimientos, paginas 51-69.
5. Kaal EC, Niel CG, Vecht CJ. Therapeutic management of brain metastasis. Lancet Neurol 2005; 4:289–298.
6..Shaffrey ME, Mut M, Asher AL, et al. Brain metastases. Curr Probl Surg 2004; 41:665–741.
posted by tomatesverdes at 5:11 PM
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